申请再审人：

被申请人：

申请再审人因与被申请人之间        纠纷一案，不服       人民法院 （写明原审人民法院的名称）     年    月    日作出的（   ）       号民事判决/裁定书/民事调解书，现提出再审申请。

再审请求：

事实与理由：

……（写明申请再审的法定情形及事实和理由）

此致

××人民法院

附：再审申请书副本    份                     

申请再审人（签名或者盖章）

                        年    月    日

【说明】

1.民事再审申请书是当事人不服发生法律效力的一审、二审民事判决、裁定、调解书，向原审法院或者上一级法院申请再审时使用的文书。

2.当事人写明基本信息。（1）自然人应当写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式、身份证号码；（2）法人或者其他组织应当写明名称、住所地、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式。

3.再审请求写明请求撤销原判、全部改判、部分改判。

4.事实与理由写明纠纷的客观真实情况、针对原审判决、裁定不服的事实根据与法律依据。

5.再审申请书副本按对方当事人的人数提交。

6.再审申请书尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签名，当事人是法人或者其他组织的由法定代表人或者负责人签名并加盖单位公章。