申诉人：

申诉人因    一案，对    人民法院  年 月 日（    ）       号刑事判决/裁定书不服，提出申诉。

       申诉请求： 

事实与理由：

 此致

       ××人民法院

    附：申诉书副本    份，证据目录及证据    份。

                           申诉人签名

                           年    月    日

    【说明】

1.刑事申诉书是申诉人不服发生法律效力的一审、二审刑事判决、裁定，向原审法院或者上一级法院申诉时使用的文书。

2.申诉人基本信息写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式、身份证号码。

3.申诉请求写明请求撤销原判、全部改判、部分改判或者撤销原判进行提审或者指令再审。

4.事实与理由写明案件的客观真实情况、针对原审判决、裁定不服的事实根据与法律依据。

5.证据目录写明提交的所有证据。.

6.申诉书尾部写明日期并由申诉人本人签名。