上诉人：      ，性别：      ，民族：    ，出生日期：XXXX年XX月XX日出生，住址:                           ，身份证号码：                  ，联系方式：                    。

被上诉人：      ，性别：      ，民族：    ，出生日期：XXXX年XX月XX日出生，住址:                           ，身份证号码：                  ，联系方式：                    。

上诉人因与被上诉人之间                           纠纷                                    一案，不服        法院于（写明判决或裁定生效日期）XXXX年XX月XX日作出的（写明该判决或裁定书的案号）             判决或裁定，现提起上诉。

上诉请求：

1、                                                        

2、                                                         

事实和理由：

（提交证据材料见清单）

     此致

           XX 人民法院 

上诉人：             （签名）

XXXX年XX月XX日