异议人（申请执行人/被执行人/利害关系人）：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，住……，联系方式：……（若为法人或其他社会团体，则为：申请执行人：申请执行人×××，住所地：……）

委托诉讼代理人：×××，……

（以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

申请执行人×××与被执行人×××……（写明案由）一案，××××人民法院（或其他生效法律文书的作出机关）（××××）……号民事判决（或其他生效法律文书）已经发生法律效力。××××人民法院在执行本案过程中，异议人对××××人民法院……（写明执行行为）不符，提出异议。

请求事项

……

事实和理由

……

此　致

××××法院

附：

1．异议人的身份证明

2．相关证据材料

3．送达地址和联系方式　

……　

 异议人（签名或印章）

××××年××月××日